健康診断問診票

●下記の病気や症状をお持ちの方は、安全上の理由により、医師の許可なく参加することができません。

鼓膜せん孔、メニエール病、中耳炎、慢性副鼻腔炎(蓄膿症)、睡眠不足、体内にアルコールが残っている、薬を服用、過度の疲労、満腹、鼻腔閉塞(鼻ポリープ・鼻中隔湾曲)、花粉症、歯に補填物による空洞や適合していない義場歯がある、内因性の気管支喘息、自然気胸、肺気腫、結核、肺に空洞が残った結核、喫煙による気管支の炎症、急性呼吸器感染(風邪、肺炎、気管支炎)、不整脈、弁膜症、冠動脈疾患、心筋症、高血圧、精神症、アルコール中毒、神経痛、てんかん、神経疾患、偏頭痛、頭部外傷後のけいれん発作・脳波異常、脳卒中(脳内出血・脳梗塞・くも膜下出血)、関節炎、関節リウマチ、筋肉炎、胃、十二指腸潰瘍、肝炎、膵炎、糖尿病、甲状腺疾患(内服で調節不可能なもの)、緑内障、結膜炎、対麻痺、極度の肥満、妊娠、飛行機に乗った時または車で峠を越えたとき耳や副鼻腔の圧力平衡がとれず痛みを感ずる方、閉所・高所・開けた場所などの恐怖症の方、乗り物酔いや船酔いがひどい方、5秒間に5回椅子の上に昇り降りして脈拍を測定し45秒以内にもとに戻らない方